6月2日，川航“5•14”事故调查报告公布。调查报告显示，本次事件的最大可能原因是：B-6419号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行3U8633重庆至拉萨航班，机上旅客119人，机组9人。飞机在9800米巡航高度， 驾驶舱右侧风挡突然爆裂脱落，飞机失压， 旅客氧气面罩脱落，副驾驶一度被吸出窗外， 后在机长的手动驾驶下成功备降落地成都。事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。机组在座舱失压后的紧急下降过程中，控制飞机状态、将紧急情况报告ATC、保持飞机在安全高度以上等关键操作，符合公司手册要求。

B-6419号机检查发现，驾驶舱右风挡缺失，飞行控制组件（FCU）向右上方翘起，130VU（含右侧遮光板）缺失，副驾驶的耳机和空勤登机证丢失，机长的EFB丢失， 头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域，右侧3、4号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压，胎皮完好。2019年7月26日，调查组在四川省雅安市宝兴县一座海拔4273米高的山上找到了丢失的130VU和头等舱靠枕。

机身外表面存在多处划痕和点状凹坑， 主要分布在机头、右侧发动机进气道、右发进气整流锥、右侧大翼。未见明显雷击、电击、雹击、鸟击痕迹。发动机孔探发现右发低压压气机（LPC）1.5级叶片C区存在一处深度为0.1mm划痕，未超过手册相应标准。

执飞川航8633航班的B-6419号飞机是空客A319客机， 属于A320系列。A320系列飞机的风挡系统由左右2个子系统组成，每个子系统包括1块风挡、1个滑动窗、1个固定窗、1台风挡加温计算机（WHC）。A320系列飞机风挡由钢化玻璃、树脂夹层、Z型板、气象封严、封严硅胶、接线盒等组成。风挡的三层钢化玻璃中，外层为约3mm厚的物理钢化玻璃、中层和内层为约8mm厚的化学钢化玻璃，玻璃层之间有聚氨酯夹层、PVB夹层，外层钢化玻璃的内侧安装有导电加温膜。中层和内层的钢化玻璃起主要结构承力作用，能够抵抗冰雹和鸟击损伤。风挡通过3片金属压板（上、下和共用的中鼻梁），使用螺栓固定安装在机身结构上。加温膜夹在外层玻璃与聚氨酯层之间，由一种全透明柔性膜加上特殊的电阻电路组成，其工作原理类似电热毯，电流通过电阻丝产生热量来进行加热，避免风挡起雾结冰。

根据调查报告，风挡结构玻璃破裂最大可能原因是遭遇了局部高温，而产生高温的原因是外部水汽渗入风挡内部空腔并存留， 与电加温相关的导线被长期浸泡导致绝缘性降低，最终在风挡左下部拐角处的潮湿环境中产生了持续电弧放电，大量放热。这暴露出了空中客车飞机在设计与制造方面的一系列问题：风挡生产中，两层结构玻璃均采用铝胶带包边，但包边内存在空腔，如果气象封严和气密封严发生破损，水汽可能在空腔内流动和聚集，为导线浸泡腐蚀和产生电弧创造环境。风挡电加温计算机能够对风挡加温系统的电流电压进行实时监控，但是系统对于正常工作电流范围内的潮湿环境电弧无法监测，只能放任电弧加热玻璃。

报告显示，川航B-6419事件发生前， 空客机队曾发生过6起风挡双层结构玻璃破裂事件，但风挡保持了整体结构完整未从机身脱落，飞机安全降落。历史报告显示电弧放电产生的局部过热是导致风挡双层结构破裂的主要原因之一。调查显示，B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件，制造和安装方面无异常记录，无异常维护记录，无异常维护历史，当天没有故障保留，飞行前检查期间没有损坏报告。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。

CAAC根据调查发现，针对航空器设计、风挡设计及制造、电弧探测与防护、风挡检查维护、飞行手册特情处置程序等方面提出了安全建议。事故报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议，包括建议空客基于川航“5•14”事故和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统， 降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂；研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空客公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。

目前，空客采取了多项措施，包括更新操作程序、改进了风挡的制造流程、改进了风挡玻璃的设计等，其中改进风挡玻璃的设计力争于今年下半年取得认证。另据四川航空集团有限责任公司董事长李海鹰透露，与“5.14”事件中飞机同型号所有涉及的同批次和同厂家的产品，在前年均已更换。

（宗合）